延安大学西安创新学院素质拓展学分认定申请表

申请时间： 年 月 日

申请人

性别

学号

院（系）

专业班级

认定总学分

学生参与素质拓展活动具体情况

认定类别

认定项目名称

认定材料

认定学分

备注

思想政治和道德修养

读书活动

社会实践

文体活动

创新创业

技能与资格证书

科技与学科竞赛

科学研究

其他方面

辅导员意见：

签名: 年 月 日

院（系）素质拓展认定小组意见：

签名（盖章） 年 月 日

素质拓展学分认定中心意见：

（盖章） 年 月 日

填表说明：

1、认定内容：“其他方面”是指院（系）素质拓展认定工作小组规定的认定内容。

2、认定项目名称要明确、具体。有多个项目时用“/”分开。

3、认定材料：指证书、奖牌、相关证明材料等

4、备注：当次认定时间段之前取得而未认定的学分，填写“往年”。

5、此表一式一份，电子版和纸质版均递交所在院（系）。